(Vul en verzend dit formulier alleen in wanneer u de overeenkomst wilt herroepen.)

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*).

Waarom wilt u het product terugsturen?

Besteld op

Ontvangen op

Naam / namen consument(en)

Bestelnummer

Adres consument(en)

Plaats

Land

IBAN-rekeningnummer

E-mailadres (voor bevestiging) Op dit adres ontvangt u een bevestiging van uw herroeping.

Datum

Extra informatie (optioneel)

Ik verklaar hierbij de overeenkomst betreffende de verkoop van de hierboven genoemde goederen/diensten te herroepen.